ERITEMA DI BAZIN E TB LINFONODALE: UN LUNGO PERCORSO DIAGNOSTICO

PREMESSA: L’eritema induratum di Bazin è una rara condizione clinica cronica caratterizzata da noduli sottocutanei dolorosi, con tendenza all’ulcerazione, recidivanti, a carico delle gambe, prevalente nel sesso femminile, che pare essere associata ad una reazione di ipersensibilità ad antigeni micobatterici e quindi a pregressa infezione tubercolare. OBIETTIVO: Descriviamo il caso di una donna di 76 anni, affetta da grave obesità, ipertensione arteriosa e coxartrosi, che giungeva alla nostra osservazione nel Gennaio 2011 per recidiva di Eritema di Bazin diagnosticato in altro centro (biopsia cutanea delle lesioni agli arti inferiori), come dermatite granulomatosa gigantocellulare. Dal 2006, la paziente aveva effettuato 3 cicli di terapia antitubercolare (2006: Isoniazide (INH) + Etambutolo (EMB) per 6 mesi; 2008 Pirazinamide (PZA)+Rifampicina (RMP)+ EMB+ INH interrotto per intolleranza a RMP; 2009, INH+ Prulifloxacina+ EMB per 5 mesi) a dosaggi adeguati, con risoluzione temporanea del quadro e recidiva al termine di ogni ciclo. All’ingresso nel nostro DH, la paziente presentava lesioni nodulari eritematose dolorabili ed edemi improntabili alle gambe bilateralmente, in assenza di sintomi sistemici. La restante obiettività era nei limiti. L’anamnesi familiare era positiva per TB (padre deceduto per TB polmonare). Gli esami di laboratorio, peraltro nei limiti, mostravano lieve rialzo di PCR (1.80 mg/dl) e positività ad alto titolo (1:640) di Anticorpi anti-Nucleo. I markers neoplastici, le sierologie per HBV, HCV, HIV e test IGRA erano negativi. Nel tentativo di confermare la diagnosi di Eritema di Bazin, si sottoponeva la paziente a biopsia cutanea (che confermava il precedente quadro istologico, con negatività degli esami microbiologici per ricerca di micobatteri), e a TC del torace con riscontro di nodularità periferica polmonare sinistra, su cui non si eseguiva campionamento trans-toracico per le sue piccole dimensioni. La fibrobroncoscopia risultava negativa per cellule atipiche e agli esami microbiologici. Dopo l’esecuzione, per ulteriore approfondimento, di PET total body che documentava “iperaccumuli confluenti ascellari profondi a sinistra”, si procedeva a biopsia linfonodale, con successiva diagnosi istologica di TB linfonodale (esame microscopico e colturale negativo). RISULTATI: La diagnosi di Eritema di Bazin, sulla base dei dati rilevati, veniva da noi confermata, come espressione di una risposta immunologica secondaria a TB linfonodale (benché non dimostrata dall’isolamento colturale). Veniva pertanto instaurata terapia antitubercolare a 4 farmaci con INH, PZA, EMB e levofloxacina (LVF) nella fase di induzione (2 mesi) passando a 2 farmaci (INH+ LVF) nella fase di mantenimento, associata per alcuni periodi a terapia steroidea sistemica, con remissione totale del quadro clinico. CONCLUSIONE: L’eritema di Bazin, benché raro, deve essere sospettato in presenza di lesioni cutanee nodulari croniche e differenziato da quadri clinici similari (es. eritema nodoso, panniculite lupica). A differenza dalla TB cutanea, non vi sono bacilli nelle lesioni. In questi casi è importante ricercare la TB sottostante ed intraprendere la terapia specifica associata a corticosteroidi, che spesso può essere prolungata anche per 9-12 mesi per la lenta risoluzione delle lesioni.