BACKGROUND I nuovi farmaci antivirali diretti (DAA) garantiscono elevate percentuali di eradicazione dell’infezione cronica da HCV (> 95%) indipendentemente dal genotipo e dal grado di fibrosi epatica. La coinfezione HCV/tubercolosi multi-drug resistant (TB-MDR) presenta tuttora difficoltà gestionali ed un sfida terapeutica anche a causa della complessità dei regimi farmacologici richiesti e non sempre disponibili. Si descrive un caso di difficile gestione di coinfezione HCV e TB-MDR osservata presso la nostra UOC. CASO CLINICO Nel 2016 (agosto) una paziente di origine ugandese (62 anni), in Italia da 30 anni, si sottoponeva ad accertamenti per linfadenopatia laterocervicale destra, accompagnata ad astenia, calo ponderale e sudorazioni. Sulla base di una PCR positività per BK dimostratosi sensibile a Rifampicina (R) su agoaspirato, veniva posta diagnosi di TB linfonodale ed infezione cronica da HCV (genotipo 2a/2c). In anamnesi si segnalava (settembre 2005) morbo di Pott ed allergia agli aminoglicosidi. Giunta alla nostra attenzione (Ottobre 2016), si eseguivano ulteriori indagini che documentavano TB linfonodale laterocervicale e mediastinica R/sensibile (non ancora disponibile il colturale sull’agoaspirato) e cirrosi epatica Child-Pugh A (fibrosi F4; Metavir). Ritenuto prioritario il trattamento antivirale, si iniziava (novembre 2016) trattamento con Sofosbuvir (Sof) + Daclatasvir per 12 settimane. Dopo un mese, la linfadenopatia laterocervicale mostrava segni di peggioramento, per cui, dopo PCR e coltura di un nuovo agoaspirato, veniva intrapresa terapia empirica anti-TB con Isoniazide (H) + Etambutolo (E) + Pirazinamide (Z) e Moxifloxacina (quest’ultima per controindicata associazione tra R e Sof). La PCR eseguita sul secondo agoaspirato documentava positività per BK resistente a R (repertato erroneamente in precedenza), per cui vagliata la possibilità di ulteriori resistenze, si decideva di sospendere la terapia anti-TB in attesa dell’antibiogramma che, giunto in gennaio 2017, documentava resistenza a R, H, Z e Streptomicina. Si impostava pertanto terapia con Z, E, Potionamide, Terizidone, Levofloxacina e Linezolid. Quest’ultimo veniva sospeso dopo due settimane per insorgenza di piastrinopenia e sostituito da amoxicillina-clavulanato. Nel luglio 2017, si concludeva la terapia antivirale con SVR a 12 settimane; la terapia anti-TB, tutt'ora in corso, si dimostrava efficace con netto miglioramento della linfoadenopatia laterocervicale e mediastinica. DISCUSSIONE La gestione del paziente HCV-TB-MDR presenta numerosi aspetti critici, primo fra tutti la priorità di trattamento di una patologia rispetto all'altra. La TB-MDR, di frequente diagnosticata nel nostro paese in conseguenza dei flussi migratori, rimane a tutt’oggi di difficile gestione terapeutica a causa della irreperibilità di alcuni farmaci indispensabili, fenomeni di intolleranza o effetti avversi.
MANAGEMENT DI UN CASO DIFFICILE DI COINFEZIONE HCV E TB MCR
DI NUZZO, MariachiaraInvestigation
;GRILLI, AnastasioMembro del Collaboration Group
;CONTINI, CarloWriting – Original Draft Preparation
2017
Abstract
BACKGROUND I nuovi farmaci antivirali diretti (DAA) garantiscono elevate percentuali di eradicazione dell’infezione cronica da HCV (> 95%) indipendentemente dal genotipo e dal grado di fibrosi epatica. La coinfezione HCV/tubercolosi multi-drug resistant (TB-MDR) presenta tuttora difficoltà gestionali ed un sfida terapeutica anche a causa della complessità dei regimi farmacologici richiesti e non sempre disponibili. Si descrive un caso di difficile gestione di coinfezione HCV e TB-MDR osservata presso la nostra UOC. CASO CLINICO Nel 2016 (agosto) una paziente di origine ugandese (62 anni), in Italia da 30 anni, si sottoponeva ad accertamenti per linfadenopatia laterocervicale destra, accompagnata ad astenia, calo ponderale e sudorazioni. Sulla base di una PCR positività per BK dimostratosi sensibile a Rifampicina (R) su agoaspirato, veniva posta diagnosi di TB linfonodale ed infezione cronica da HCV (genotipo 2a/2c). In anamnesi si segnalava (settembre 2005) morbo di Pott ed allergia agli aminoglicosidi. Giunta alla nostra attenzione (Ottobre 2016), si eseguivano ulteriori indagini che documentavano TB linfonodale laterocervicale e mediastinica R/sensibile (non ancora disponibile il colturale sull’agoaspirato) e cirrosi epatica Child-Pugh A (fibrosi F4; Metavir). Ritenuto prioritario il trattamento antivirale, si iniziava (novembre 2016) trattamento con Sofosbuvir (Sof) + Daclatasvir per 12 settimane. Dopo un mese, la linfadenopatia laterocervicale mostrava segni di peggioramento, per cui, dopo PCR e coltura di un nuovo agoaspirato, veniva intrapresa terapia empirica anti-TB con Isoniazide (H) + Etambutolo (E) + Pirazinamide (Z) e Moxifloxacina (quest’ultima per controindicata associazione tra R e Sof). La PCR eseguita sul secondo agoaspirato documentava positività per BK resistente a R (repertato erroneamente in precedenza), per cui vagliata la possibilità di ulteriori resistenze, si decideva di sospendere la terapia anti-TB in attesa dell’antibiogramma che, giunto in gennaio 2017, documentava resistenza a R, H, Z e Streptomicina. Si impostava pertanto terapia con Z, E, Potionamide, Terizidone, Levofloxacina e Linezolid. Quest’ultimo veniva sospeso dopo due settimane per insorgenza di piastrinopenia e sostituito da amoxicillina-clavulanato. Nel luglio 2017, si concludeva la terapia antivirale con SVR a 12 settimane; la terapia anti-TB, tutt'ora in corso, si dimostrava efficace con netto miglioramento della linfoadenopatia laterocervicale e mediastinica. DISCUSSIONE La gestione del paziente HCV-TB-MDR presenta numerosi aspetti critici, primo fra tutti la priorità di trattamento di una patologia rispetto all'altra. La TB-MDR, di frequente diagnosticata nel nostro paese in conseguenza dei flussi migratori, rimane a tutt’oggi di difficile gestione terapeutica a causa della irreperibilità di alcuni farmaci indispensabili, fenomeni di intolleranza o effetti avversi.I documenti in SFERA sono protetti da copyright e tutti i diritti sono riservati, salvo diversa indicazione.
