L’apoplessia ipofisaria (AI) è una rara e grave condizione clinica, conseguente in genere a sanguinamento o infarto di un adenoma ipofisario. Le manifestazioni cliniche posso comprendere, oltre a quelle endocrinologiche, cefalea acuta, alterazioni variabili dello stato di coscienza e del visus. Segni e sintomi di irritazione meningea come fotofobia (40%), nausea, vomito (57%), meningismo (25%) e talvolta febbre (16%) ed imputabili a stravaso di sangue o tessuto necrotico nel liquido cefalorachidiano (LCR), possono essere ingannevoli; non di rado infatti, può essere posta una falsa diagnosi di meningite, specialmente quando vi sia riscontro di leucociti nell’LCR. OBIETTIVO Considerare l’AI nella diagnosi differenziale con le meningiti acute batteriche. CASO CLINICO Si riporta il caso di un uomo di 37 anni affetto da sinusite cronica, asma allergico, che per la comparsa graduale di cefalea intensa, febbre, vomito, turbe della visione periferica (emianopsia bitemporale) e successivamente di confusione mentale e stato soporoso, veniva condotto nel pronto soccorso del nostro ospedale, dove si riscontravano rigidità nucale e dolore alla mobilizzazione del collo. Si eseguiva TC encefalo (senza mdc) con riscontro di aumento dimensionale della regione sellare a contenuto isodenso, linea mediana in asse, spazi liquorali di normale ampiezza. Si refertava inoltre impegno pressoché totale dei seni paranasali da parte di materiale a densità sovra fluida. Il paziente era apiretico. Gli esami ematochimici evidenziavano leucocitosi neutrofila ed incremento degli indici di flogosi (GB 14260/mmc, di cui N 7840/mmc, PCR 9.65 mg/dl). Nel sospetto di meningite si eseguiva rachicentesi che mostrava LCR torbido, GB 1919/mmc, (prevalentemente PMN), proteine 220 mg/dl, glucosio 41mg/dl (glicemia plasmatica 121 mg/dl), cloruri 111 mg/dl; l’agglutinazione per antigeni batterici era negativa ed anche l’esame microscopico dell’LCR. All’elettroencefalogramma si riscontrava “attività di fondo rallentata, poco organizzata e debolmente reagente ad entrambi gli emisferi cerebrali”. Si impostava terapia con ceftriaxone 2g ogni 12 ore, vancomicina 2g/die in infusione continua e desametasone. Dopo 24 h, le condizioni cliniche e gli esami laboratoristici inclusi gli indici di flogosi miglioravano progressivamente. L’esame colturale del liquor e le emocolture erano negativi. Al settimo giorno di trattamento, si eseguiva RM encefalo per lo studio della regione sellare che evidenziava lesione espansiva ipofisaria con componente emorragica, suggestiva di macroadenoma sanguinante (referto diagnostico per AI). Un successivo dosaggio delle tropine ipofisarie mostrava ridotti valori di ACTH e TSH che confermavano la diagnosi di AI. DISCUSSIONE e CONCLUSIONI L'AI, anche se evento raro (circa 0.17 episodi ogni 100 000 per anno) (5), può indurre a pensare ad un quadro di meningite batterica acuta. La rachicentesi è di scarso ausilio nel differenziare una meningite batterica dalla AI in quanto anch’essa può accompagnarsi a pleiocitosi ed incremento della prteinorrachia, specialmente in presenza di segni di irritazione meningea. (3, 6, 7). Oltre alla coltura del LCR, che può confermare o escludere una diagnosi di meningite, la diagnosi precoce di AI si avvale della tomografia computerizzata (TC) e della risonanza magnetica (RM), considerata oggi il gold standard tra gli esami strumentali (12, 9, 13, 14). La TC effettuata in urgenza, è in grado di evidenziare una massa intrasellare nell'80% dei casi, ma a distanza di giorni dal sanguinamento, potrebbe non rilevare la componente ematica intralesionale (8, 9, 10, 11). Nel nostro caso, oltre all'assenza di una chiara massa intrasellare e di coefficienti ematici (?), vi era anche il riscontro di sinusite, fattore di rischio di rilievo per meningite. E’quindi necessario, anche in presenza di sole alterazioni aspecifiche della sella turcica, eseguire una RM encefalo in urgenza ed un dosaggio delle tropine ipofisarie, in quanto dirimente per la diagnosi definitiva.

APOPLESSIA IPOFISARIA E MENINGITE BATTERICA: UNA DIAGNOSI DIFFERENZIALE COMPLICATA.

Di Nuzzo, Mariachiara;Grilli, Anastasio
Membro del Collaboration Group
;
Contini, Carlo
Writing – Review & Editing
2017

Abstract

L’apoplessia ipofisaria (AI) è una rara e grave condizione clinica, conseguente in genere a sanguinamento o infarto di un adenoma ipofisario. Le manifestazioni cliniche posso comprendere, oltre a quelle endocrinologiche, cefalea acuta, alterazioni variabili dello stato di coscienza e del visus. Segni e sintomi di irritazione meningea come fotofobia (40%), nausea, vomito (57%), meningismo (25%) e talvolta febbre (16%) ed imputabili a stravaso di sangue o tessuto necrotico nel liquido cefalorachidiano (LCR), possono essere ingannevoli; non di rado infatti, può essere posta una falsa diagnosi di meningite, specialmente quando vi sia riscontro di leucociti nell’LCR. OBIETTIVO Considerare l’AI nella diagnosi differenziale con le meningiti acute batteriche. CASO CLINICO Si riporta il caso di un uomo di 37 anni affetto da sinusite cronica, asma allergico, che per la comparsa graduale di cefalea intensa, febbre, vomito, turbe della visione periferica (emianopsia bitemporale) e successivamente di confusione mentale e stato soporoso, veniva condotto nel pronto soccorso del nostro ospedale, dove si riscontravano rigidità nucale e dolore alla mobilizzazione del collo. Si eseguiva TC encefalo (senza mdc) con riscontro di aumento dimensionale della regione sellare a contenuto isodenso, linea mediana in asse, spazi liquorali di normale ampiezza. Si refertava inoltre impegno pressoché totale dei seni paranasali da parte di materiale a densità sovra fluida. Il paziente era apiretico. Gli esami ematochimici evidenziavano leucocitosi neutrofila ed incremento degli indici di flogosi (GB 14260/mmc, di cui N 7840/mmc, PCR 9.65 mg/dl). Nel sospetto di meningite si eseguiva rachicentesi che mostrava LCR torbido, GB 1919/mmc, (prevalentemente PMN), proteine 220 mg/dl, glucosio 41mg/dl (glicemia plasmatica 121 mg/dl), cloruri 111 mg/dl; l’agglutinazione per antigeni batterici era negativa ed anche l’esame microscopico dell’LCR. All’elettroencefalogramma si riscontrava “attività di fondo rallentata, poco organizzata e debolmente reagente ad entrambi gli emisferi cerebrali”. Si impostava terapia con ceftriaxone 2g ogni 12 ore, vancomicina 2g/die in infusione continua e desametasone. Dopo 24 h, le condizioni cliniche e gli esami laboratoristici inclusi gli indici di flogosi miglioravano progressivamente. L’esame colturale del liquor e le emocolture erano negativi. Al settimo giorno di trattamento, si eseguiva RM encefalo per lo studio della regione sellare che evidenziava lesione espansiva ipofisaria con componente emorragica, suggestiva di macroadenoma sanguinante (referto diagnostico per AI). Un successivo dosaggio delle tropine ipofisarie mostrava ridotti valori di ACTH e TSH che confermavano la diagnosi di AI. DISCUSSIONE e CONCLUSIONI L'AI, anche se evento raro (circa 0.17 episodi ogni 100 000 per anno) (5), può indurre a pensare ad un quadro di meningite batterica acuta. La rachicentesi è di scarso ausilio nel differenziare una meningite batterica dalla AI in quanto anch’essa può accompagnarsi a pleiocitosi ed incremento della prteinorrachia, specialmente in presenza di segni di irritazione meningea. (3, 6, 7). Oltre alla coltura del LCR, che può confermare o escludere una diagnosi di meningite, la diagnosi precoce di AI si avvale della tomografia computerizzata (TC) e della risonanza magnetica (RM), considerata oggi il gold standard tra gli esami strumentali (12, 9, 13, 14). La TC effettuata in urgenza, è in grado di evidenziare una massa intrasellare nell'80% dei casi, ma a distanza di giorni dal sanguinamento, potrebbe non rilevare la componente ematica intralesionale (8, 9, 10, 11). Nel nostro caso, oltre all'assenza di una chiara massa intrasellare e di coefficienti ematici (?), vi era anche il riscontro di sinusite, fattore di rischio di rilievo per meningite. E’quindi necessario, anche in presenza di sole alterazioni aspecifiche della sella turcica, eseguire una RM encefalo in urgenza ed un dosaggio delle tropine ipofisarie, in quanto dirimente per la diagnosi definitiva.
apoplessia cerebrale, meningite, liquido cerebrospinale (LCR), sinusite, antibiotici
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