Obiettivo: Nell’ultima decade, la DSAEK è stata tra le cheratoplastiche più eseguite. Il crescente numero di DSAEK andate incontro a fallimento ha determinato un costante aumento dei ritrapianti. Con lo sviluppo delle moderne tecniche lamellari, la cheratoplastica endoteliale è diventata la procedura di scelta per ripristinare la funzione endoteliale, sia con UT-DSAEK sia con DMEK. In letteratura, la sopravvivenza di un secondo trapianto è tipicamente inferiore a quella del primo. Nei pazienti con DSAEK fallite, la DMEK potrebbe essere favorita per il minor rischio di rigetto endoteliale; tuttavia, occhi già operati presentano ridotta visibilità della camera anteriore e un’anatomia sovvertita del segmento anteriore, aumentando la difficoltà tecnica della DMEK rispetto alla UT-DSAEK. Ad oggi manca una forte evidenza della superiorità di una tecnica sull’altra. Questo studio mira a valutare e confrontare gli outcomes di DMEK e UT-DSAEK in occhi con DSAEK fallite, analizzando anche l’impatto di un pregresso rigetto endoteliale sugli outcomes postoperatori e sulla sopravvivenza del trapianto. Metodi Questa serie di casi ambispettiva e monocentrica ha incluso consecutivamente 120 occhi sottoposti a una seconda cheratoplastica endoteliale per fallimento di DSAEK tra gennaio 2010 e dicembre 2024: 66 trattati con DMEK e 54 con UT-DSAEK. Le caratteristiche preoperatorie, i dati perioperatori e gli esiti postoperatori sono stati raccolti a 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48 e 60 mesi. Le valutazioni hanno incluso BCVA (best-corrected visual acuity), ECD (endothelial cell density), ECL (endothelial cell loss), tasso di complicanze, incidenza di rigetti e fallimento dei trapianti. Risultati Sia la UT-DSAEK che la DMEK hanno portato a un incremento significativo della BCVA a 1 anno dopo l’intervento (0.24 ± 0.22 e 0.26 ± 0.27 logMAR, rispettivamente; p<0.0001), senza significativi cali visivi nei 5 anni di follow-up. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi in alcun intervallo di tempo. La ECD media preoperatoria era simile (UT-DSAEK 2507 ± 153 e DMEK 2539 ± 111 cellule/mm²), mentre dal primo al quarto anno di follow-up si è osservata una ECD significativamente inferiore e una ECL maggiore nel gruppo DMEK (UT-DSAEK 42.3% vs DMEK 53.3% a 1 anno, p = 0.002). Questa differenza è svanita a 5 anni, probabilmente per la perdita dei trapianti andati in fallimento. La sopravvivenza cumulata per UT-DSAEK e DMEK è stata rispettivamente del 94.3% e 86.3% a 1 anno, e del 52.2% e 54.7% a 5 anni. C’è stata un’incidenza maggiore di rigetto endoteliale rispetto a quanto riportato per le cheratoplastiche primarie, ma con tassi simili tra le due procedure. Un precedente rigetto endoteliale non ha comportato una maggiore ECL in nessun gruppo, ma era associato a una sopravvivenza del trapianto significativamente inferiore nel gruppo sottoposto a DMEK. Conclusioni In occhi sottoposti a un ritrapianto endoteliale a seguito di una DSAEK fallita, sia la UT-DSAEK che la DMEK hanno ottenuto risultati a lungo termine comparabili e con simile sopravvivenza del trapianto, nonostante un trend dimostrante un’ECL più elevata nella DMEK. La maggior incidenza di rigetto e la ridotta sopravvivenza del trapianto rispetto alle cheratoplastiche primarie sottolineano la vulnerabilità e complessità degli occhi precedentemente trapiantati, indipendentemente dalla tecnica di retrapianto. In conclusione, questi risultati suggeriscono che, in caso di fallimento di una DSAEK, gli esiti di UT-DSAEK e DMEK siano simili e che la scelta chirurgica dovrebbe basarsi principalmente sulle caratteristiche anatomiche e sulle preferenze del chirurgo, piuttosto che sulla presunta superiorità di una tecnica sull’altra.
Purpose: Over the past decade, DSAEK has been among the most frequently performed endothelial keratoplasty procedures. As these grafts aged, an increasing proportion failed, eventually leading to a steadily growing demand for repeat transplantation. With the development of modern lamellar techniques, endothelial keratoplasty has become the surgery of choice for regrafting, with both UT-DSAEK and DMEK used to restore endothelial function. According to the literature, graft survival after a previous transplant is substantially lower than in primary keratoplasty. In these patients, DMEK may be preferred because of its lower risk of endothelial immune rejection; however, previously operated eyes often exhibit poor anterior chamber visualization and complex anterior segment anatomy, increasing the technical complexity and fragility of the DMEK graft compared with UT-DSAEK. To date, robust evidence of the superiority of one approach over the other in eyes with failed DSAEK grafts is still lacking. This study aimed to evaluate and compare the outcomes of DMEK and UT-DSAEK performed in eyes with failed DSAEK grafts, with particular attention to the impact of a prior immune-mediated endothelial rejection on postoperative outcomes and graft survival. Methods This ambispective, single-center interventional case series included 120 consecutive eyes undergoing repeated endothelial keratoplasty for DSAEK graft failure between January 2010 and December 2024. Sixty-six eyes received DMEK, and 54 underwent UT-DSAEK. Preoperative characteristics, perioperative data, and postoperative outcomes were collected at 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48, and 60 months. Best-corrected visual acuity, endothelial cell density and loss, complication rate, rejection incidence, and graft failure were assessed. Results Both UT-DSAEK and DMEK led to a significant increase in BCVA 1 year after surgery (0.24 ± 0.22 and 0.26 ± 0.27 logMAR, respectively; p<0.0001), with no significant loss up to 5 years of follow-up. No significant difference between the two groups was found at any time point. Mean donor ECD was comparable (UT-DSAEK 2507 ± 153 and DMEK 2539 ± 111 cells/mm²), but ECD significantly diverged from year 1 to year 4, showing greater cell loss in DMEK patients (UT-DSAEK 42.3% vs DMEK 53.3% at 1 year, p = 0.002), although significance was lost by year 5, probably influenced by selective attrition of failing grafts. Cumulative graft survival for UT-DSAEK and DMEK was 94.3% and 86.3% at 1 year, and 52.2% and 54.7% at 5 years, respectively. Immune endothelial rejection occurred more frequently than typically reported for primary keratoplasty, but with similar rates between the two procedures. Notably, prior endothelial rejection did not worsen postoperative ECL in either group but was associated with significantly worse graft survival in the DMEK cohort. Conclusions In eyes undergoing repeat endothelial keratoplasty for failed DSAEK, both UT-DSAEK and DMEK provided comparable long-term visual outcomes and graft survival, despite a trend toward higher ECL in DMEK. The greater rejection rate and reduced graft survival compared with primary keratoplasty highlight the vulnerability of previously transplanted eyes, regardless of the retransplantation technique. Overall, these findings suggest that, after DSAEK failure, the outcomes of UT-DSAEK and DMEK are similar. Surgical choice should therefore be primarily guided by patients’ characteristics and surgical preferences, rather than on the assumed superiority of either technique.
Outcomes of Ultra-Thin Descemet Membrane Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (UT-DSAEK) and Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) for DSAEK decompensation
Ciarmatori, Nicolo'
2026
Abstract
Obiettivo: Nell’ultima decade, la DSAEK è stata tra le cheratoplastiche più eseguite. Il crescente numero di DSAEK andate incontro a fallimento ha determinato un costante aumento dei ritrapianti. Con lo sviluppo delle moderne tecniche lamellari, la cheratoplastica endoteliale è diventata la procedura di scelta per ripristinare la funzione endoteliale, sia con UT-DSAEK sia con DMEK. In letteratura, la sopravvivenza di un secondo trapianto è tipicamente inferiore a quella del primo. Nei pazienti con DSAEK fallite, la DMEK potrebbe essere favorita per il minor rischio di rigetto endoteliale; tuttavia, occhi già operati presentano ridotta visibilità della camera anteriore e un’anatomia sovvertita del segmento anteriore, aumentando la difficoltà tecnica della DMEK rispetto alla UT-DSAEK. Ad oggi manca una forte evidenza della superiorità di una tecnica sull’altra. Questo studio mira a valutare e confrontare gli outcomes di DMEK e UT-DSAEK in occhi con DSAEK fallite, analizzando anche l’impatto di un pregresso rigetto endoteliale sugli outcomes postoperatori e sulla sopravvivenza del trapianto. Metodi Questa serie di casi ambispettiva e monocentrica ha incluso consecutivamente 120 occhi sottoposti a una seconda cheratoplastica endoteliale per fallimento di DSAEK tra gennaio 2010 e dicembre 2024: 66 trattati con DMEK e 54 con UT-DSAEK. Le caratteristiche preoperatorie, i dati perioperatori e gli esiti postoperatori sono stati raccolti a 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48 e 60 mesi. Le valutazioni hanno incluso BCVA (best-corrected visual acuity), ECD (endothelial cell density), ECL (endothelial cell loss), tasso di complicanze, incidenza di rigetti e fallimento dei trapianti. Risultati Sia la UT-DSAEK che la DMEK hanno portato a un incremento significativo della BCVA a 1 anno dopo l’intervento (0.24 ± 0.22 e 0.26 ± 0.27 logMAR, rispettivamente; p<0.0001), senza significativi cali visivi nei 5 anni di follow-up. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi in alcun intervallo di tempo. La ECD media preoperatoria era simile (UT-DSAEK 2507 ± 153 e DMEK 2539 ± 111 cellule/mm²), mentre dal primo al quarto anno di follow-up si è osservata una ECD significativamente inferiore e una ECL maggiore nel gruppo DMEK (UT-DSAEK 42.3% vs DMEK 53.3% a 1 anno, p = 0.002). Questa differenza è svanita a 5 anni, probabilmente per la perdita dei trapianti andati in fallimento. La sopravvivenza cumulata per UT-DSAEK e DMEK è stata rispettivamente del 94.3% e 86.3% a 1 anno, e del 52.2% e 54.7% a 5 anni. C’è stata un’incidenza maggiore di rigetto endoteliale rispetto a quanto riportato per le cheratoplastiche primarie, ma con tassi simili tra le due procedure. Un precedente rigetto endoteliale non ha comportato una maggiore ECL in nessun gruppo, ma era associato a una sopravvivenza del trapianto significativamente inferiore nel gruppo sottoposto a DMEK. Conclusioni In occhi sottoposti a un ritrapianto endoteliale a seguito di una DSAEK fallita, sia la UT-DSAEK che la DMEK hanno ottenuto risultati a lungo termine comparabili e con simile sopravvivenza del trapianto, nonostante un trend dimostrante un’ECL più elevata nella DMEK. La maggior incidenza di rigetto e la ridotta sopravvivenza del trapianto rispetto alle cheratoplastiche primarie sottolineano la vulnerabilità e complessità degli occhi precedentemente trapiantati, indipendentemente dalla tecnica di retrapianto. In conclusione, questi risultati suggeriscono che, in caso di fallimento di una DSAEK, gli esiti di UT-DSAEK e DMEK siano simili e che la scelta chirurgica dovrebbe basarsi principalmente sulle caratteristiche anatomiche e sulle preferenze del chirurgo, piuttosto che sulla presunta superiorità di una tecnica sull’altra.I documenti in SFERA sono protetti da copyright e tutti i diritti sono riservati, salvo diversa indicazione.
