Emergency Physician-Performed Fascial Plane Blocks for Multiple Rib Fractures: A Multicentre Prospective Comparison of Analgesic Trajectories and Clinical Outcomes between ESP and SAP Fascial Blocks

Oggetto della Ricerca Le fratture costali rappresentano una frequente causa di accesso in Pronto Soccorso (PS), gravata da elevata morbilità e mortalità, specialmente negli anziani, a causa della compromissione respiratoria algica. Sebbene i blocchi di fascia offrano un'alternativa efficace nel risparmio di oppiacei mirata, il loro utilizzo rimane subottimale (<3%). Recentemente, il blocco dell'Erettore della Colonna (ESP) è emerso come tecnica promettente rispetto al blocco del Serrato Anteriore (SAP), ma i dati comparativi in acuto rimangono contrastanti. L'obiettivo primario di questo studio è confrontare l'efficacia analgesica e la sicurezza dei blocchi ESP e SAP in pazienti con fratture costali multiple in PS, valutando secondariamente eventi avversi e outcomes clinici maggiori (polmonite, ammissione in terapia intensiva, mortalità). Metodologia È stato condotto uno studio osservazionale prospettico multicentrico in due PS universitari italiani (novembre 2023 - ottobre 2025). Sono stati arruolati pazienti adulti con trauma toracico chiuso unilaterale (≥2 fratture costali), dolore severo (NRS ≥6) e stabilità emodinamica. I pazienti sono stati sottoposti a blocco ESP o SAP (approccio Profondo o Superficiale) in base alla sede della frattura e alla competenza dell'operatore. L'intensità del dolore (NRS 0–10) è stata valutata serialmente dal basale fino a 24 ore. Gli outcomes clinici includevano incidenza di polmonite, interventi terapeutici (NIV, fisioterapia) e mortalità intraospedaliera. Risultati Sono stati inclusi 145 pazienti (età mediana 62 anni), prevalentemente trattati con SAP Profondo (73,1%), seguito da ESP (21,4%) e SAP Superficiale (5,5%). L'analisi delle traiettorie analgesiche ha rivelato un crossover temporale: nella fase iperacuta (0–60 min), il SAP Superficiale ha mostrato un'efficacia superiore, con NRS statici significativamente inferiori. Tuttavia, nella fase subacuta (6–12 ore), è emerso un marcato fenomeno di "rebound" algico nel gruppo superficiale ($p < 0.05$ vs ESP), mentre il blocco ESP ha mantenuto il profilo più stabile sulle 24 ore. Il gruppo SAP Superficiale ha richiesto un ricorso significativamente maggiore alla fisioterapia respiratoria (p=0.004). Non sono emerse differenze significative riguardo a polmonite o mortalità, risultate associate alla morfologia e localizzazione della frattura piuttosto che alla tecnica analgesica. Non si sono registrate complicanze procedurali. Impatto e Conclusioni Lo studio conferma che, sebbene tutti i blocchi siano sicuri ed efficaci per l'analgesia di salvataggio immediata, non sono clinicamente equivalenti nel tempo. Le tecniche ESP e SAP Profondo garantiscono una copertura sostenuta idonea al ricovero, mentre il SAP Superficiale è soggetto a washout precoce (rebound pain) e correla con un maggiore carico assistenziale. Si propone pertanto un cambio di paradigma verso un protocollo che dia priorità alla localizzazione delle fratture per la scelta del blocco da eseguire, riservando il SAP Profondo per lesioni laterali e l'ESP per quelle posteriori.

Research Subject Rib fractures are a frequent cause of Emergency Department (ED) visits, associated with high morbidity and mortality, particularly in the elderly, due to pain-induced respiratory impairment. Effective analgesia is pivotal for preventing complications. While fascial plane blocks offer a targeted, opioid-sparing alternative to systemic analgesia, their utilisation remains suboptimal (<3% of trauma patients). Recently, the Erector Spinae Plane (ESP) block has emerged as a promising technique, theoretically providing broader coverage of the dorsal and ventral rami compared to the Serratus Anterior Plane (SAP) block. However, comparative data in the acute setting remain conflicting regarding clinical superiority. Therefore, the primary objective of this study is to compare the analgesic efficacy and safety of ESP and SAP blocks in patients with multiple rib fractures admitted to the ED. Secondary objectives include the assessment of adverse events and primary clinical outcomes (pneumonia, ICU admission, mortality). Methodologies Used This is a prospective, multicentre observational study conducted at two academic Emergency Departments in Italy between November 2023 and October 2025. We enrolled adult patients with unilateral blunt chest trauma (≥2 rib fractures) presenting with severe pain (NRS ≥6), hemodynamic stability, and no need for immediate intubation. Patients received either an ESP block or a SAP block (Deep or Superficial approach) based on fracture location and operator proficiency. Pain intensity (Numeric Rating Scale, NRS 0–10) was assessed at baseline, 15, 30, 60 minutes, and 6, 12, 24 hours post-procedure. Clinical outcomes included pneumonia incidence, therapeutic interventions (NIV, respiratory physiotherapy), and in-hospital mortality. Results Achieved A total of 145 patients were included (median age 62 years; IQR 52–75), characterised by moderate trauma severity (median ISS 9; TTSS 8) and a median of 3 rib fractures. The distribution of blocks was: Deep SAP (n=106, 73.1%), ESP (n=31, 21.4%), and Superficial SAP (n=8, 5.5%). Analgesic trajectories revealed a distinct temporal crossover between techniques: Hyper-Acute Phase (0–60 min): The Superficial SAP block demonstrated superior early efficacy, achieving significantly lower static NRS scores at 15, 30, and 60 minutes compared to ESP and Deep SAP (p < 0.05). Subacute Phase (6–12 hours): A significant divergence emerged, with the Superficial SAP group exhibiting a marked "rebound" in pain intensity at 6 and 12 hours (p < 0.05 vs. ESP), particularly during deep inspiration. Conversely, the ESP block demonstrated the most stable analgesic profile over 24 hours. Therapeutic Burden: Patients in the Superficial SAP group required significantly more respiratory physiotherapy (57.1%) and bronchial hygiene than those in the Deep SAP and ESP groups (p=0.004). No significant differences were found between groups regarding the incidence of pneumonia or in-hospital mortality. Pneumonia development was associated with fracture morphology (posterior flail segments) rather than the type of block or analgesic quality. No procedure-related complications were recorded. Impact and Conclusions This study confirms that while all fascial blocks are safe and effective for immediate rescue analgesia in the ED, they are not clinically equivalent over time. The ESP and Deep SAP blocks provide sustained coverage suitable for ward admission, whereas the Superficial SAP block is prone to early washout (rebound pain) and correlates with a higher burden of supportive care. Consequently, we propose a paradigm shift towards a lesion-centric protocol: prioritising Deep SAP for lateral injuries and ESP for posterior fractures, while reserving the superficial approach for short-term procedural use.