A MULTI-DISCIPLINARY APPROACH TO THE PHYSICAL, PSYCHOLOGICAL AND SOCIAL WELLBEING OF PEOPLE IN DIALYSIS CENTER

Background: Il progetto di dottorato ha lo scopo di migliorare il benessere fisico e psicosociale delle persone con insufficienza renale cronica (IRC) in trattamento dialitico, attraverso un approccio multidisciplinare basato sull’implementazione di un trial pragmatico non-randomizzato (Clinicaltrials.gov NCT04282616), incentrato sull’inclusione di un Facilitatore all’Esercizio (EF) nell’unità di dialisi, e alla riprogettazione del centro dialisi sfruttando i benefici dell’ambiente naturale. Metodi: È stata valutata l’eleggibilità di 262 pazienti delle unità di dialisi di Ferrara (Italia) e di Cordoba (Spagna). Dopo l’esclusione dei soggetti con controindicazioni, l’EF ha proposto di partecipare ad una di quattro diverse opzioni: 1) programma supervisionato (SUP) prima della dialisi; 2) programma di cammino intervallato strutturato a bassa intensità a domicilio (SHB); 3) consigli per aumentare i livelli di attività fisica (AD); 4) valutazioni della capacità di esercizio (CO). I partecipanti hanno completato test funzionali (10-meter walk test – 10MWT, 6-minute walk test – 6MWT, 5-sit-to-stand test – 5TSTS) per valutare il livello di fitness e questionari su funzionamento fisico (Falls Efficacy Scale, Duke Activity Status Index) e benessere psicologico (SF-36, Beck Depression Inventory - BDI). Le misure sono state ripetute al termine del programma di 3 mesi. È stata inoltre condotta una ricerca della letteratura per determinare: i) effetti di ambiente naturale e esercizio su soggetti patologici; ii) possibile trasformazione degli spazi ospedalieri in ambienti più naturali, per proporre modifiche architettoniche del centro dialisi. Risultati: 76 pazienti sono risultati ineleggibili, dei 186 eleggibili, 45 hanno rifiutato di partecipare. 141 individui hanno scelto di partecipare (76% degli eleggibili). I programmi più scelti sono stati SUP (n=57) e SHB (n=61), 19 pazienti hanno scelto di effettuare le valutazioni (CO), e 4 persone hanno richiesto i consigli (AD). Al baseline, si sono osservate differenze significative tra i gruppi in termini di età (SUP: 73±11 anni; SHB: 65±13; CO: 61±11; AD: 56±10; p<0.001), età dialitica (SUP: 6±3 anni; SHB: 4±2; CO: 3±3; AD: 2±2; p<0.001), Charlson comorbidity index (SUP: 8±3; SHB: 7±3; CO: 5±2; AD: 4±2; p<0.001) e mobilità misurata con la distanza percorsa nel 6MWT (SUP: 243±112 meters; SHB: 311±125; CO: 378±106; AD: 235±122; p<0.001). Inoltre, è stata riferita una qualità della vita (QoL) significativamente più bassa nel pazienti dei gruppi SUP e SHB. 114 pazienti (80.1%) sono stati valutati al termine del programma. Non si sono verificati eventi avversi correlati all’esercizio. Il gruppo SUP ha migliorato significativamente gli outcome fisici (10MWT: +0.53 km/h, 6MWT: +29 m, 5TSTS: -2.5 s; p<0.001) la QoL correlata al funzionamento fisico, e i livelli di depressione (BDI: -1; p=0.012). Risultati simili sono stati riscontrati nel gruppo SHB (10MWT: +0.64 km/h, 6MWT: +38 m; 5STS -1.8 s; p<0.001). Il gruppo CO ha mostrato valori stabili per tutti gli outcome. Sono state osservate differenze significative tra i gruppi nel 10MWT e 6MWT tra i gruppi SUP e SHB rispetto al gruppo CO. Le modifiche architettoniche del centro dialisi sono state proposte e progettate. Verranno stampati pannelli con immagini naturali, e verranno posizionati in corridoi e sale d’attesa. Verrà posizionato uno schermo in cui saranno proiettate immagini di ambienti naturali e suoni rilassanti. L’ingresso sarà equipaggiato con macchine ginniche e panchine. Conclusioni: La presenza di un EF nel centro dialisi ha incentivato allo svolgimento di attività fisica i pazienti con IRC. I programmi proposti si sono rivelati efficaci nel migliorare funzionalità fisica, benessere, e QoL dei pazienti. Le modifiche verso un ambiente più naturale miglioreranno ulteriormente il benessere psicologico.

Background: This PhD project aimed to improve the physical and psychosocial wellbeing of people with end-stage kidney disease (ESKD) in dialysis treatment using a multidisciplinary approach based on the implementation of a pragmatic non-randomized trial (Clinicaltrials.gov NCT04282616), focused on the inclusion of an Exercise Facilitator (EF) in the dialysis unit, and the redesign of the dialysis center by exploiting the benefits provided by the natural environment. Methods: 262 patients were contacted for eligibility at the University Hospital of Ferrara (Italy) and Cordoba (Spain) dialysis facilities. The EF proposed that eligible patients participate in one of four different training options: 1) supervised program (SUP) before each dialysis session; 2) structured home-based low-intensity interval walking program (SHB); 3) training advices to increase physical activity according to guidelines (AD); 4) periodic assessment of their exercise capacity (CO). All participants underwent functional tests (10-meter walk test – 10MWT, 6-minute walk test – 6MWT, 5-sit-to-stand test – 5TSTS) to assess their level of fitness and completed questionnaires on their physical functioning (Falls Efficacy Scale, Duke Activity Status Index) and psychological well-being (SF-36, Beck Depression Inventory - BDI). The measures were repeated after 3 months at the end of the program. A literature search was also conducted to determine: i) effectiveness of natural environment and exercise in diseased patients; ii) possible transformation in more natural environment of hospital spaces, to propose architectural modifications of the dialysis center of Ferrara. Results: 76 patients were ineligible, within the 186 eligible patients, 45 declined to participate. 141 individuals chose to participate (76% of eligible patients). The most chosen training programs were SUP (n=57) and SHB (n=61), while 19 patients chose periodic assessments (CO), and 4 people asked for advices on physical activity (AD). At baseline, significant between-group differences were observed for age (SUP: 73±11 years; SHB: 65±13; CO: 61±11; AD: 56±10; p<0.001), dialysis vintage (SUP: 6±3 years; SHB: 4±2; CO: 3±3; AD: 2±2; p<0.001), Charlson comorbidity index (SUP: 8±3; SHB: 7±3; CO: 5±2; AD: 4±2; p<0.001) and mobility as assessed by the 6MWT (SUP: 243±112 meters; SHB: 311±125; CO: 378±106; AD: 235±122; p<0.001). A significantly lower quality of life (QoL) was reported for SUP and SHB patients with respect to the other two groups. 114 patients (80.1%) were evaluated at the end of the program. No exercise-related adverse events were reported. The SUP group significantly improved all physical (10MWT: +0.53 km/h, 6MWT: +29 m, 5TSTS: -2.5 s; p<0.001) and QoL outcomes related to physical function, and reduced depression (BDI: -1; p=0.012). Similar results were found in the SHB group (10MWT: +0.64 km/h, 6MWT: +38 m; 5STS -1.8 s; p<0.001). The CO group had stable values for all the outcomes analyzed. Significant between-group differences were observed for 10MWT and 6MWT between SUP and SHB versus the CO group. Architectural variations of the dialysis center were proposed and designed. Several panels with natural images will be printed and positioned into the dialysis corridor and around the waiting rooms. A monitor projecting natural environments (e.g. waterfalls, mountains, etc) and relaxing sounds will also be positioned. Conclusion: The presence of an EF in the dialysis center was crucial in facilitating participation in physical activity among patients with ESKD. The programs were found to be effective in improving physical function and wellbeing, and exercise improved patients’ QoL. The architectural changes of the dialysis center towards a more natural environment will further favor psychological wellbeing.