Three Essays in Policy Impact Evaluation

1. Valutazione della decentralizzazione della sanità e del relativo impatto sulla mortalità infantile: evidenze dai Paesi dell’Unione Europea In questo lavoro, ci proponiamo di testare gli effetti della decentralizzazione del settore sanitario sulla mortalità infantile, come proxy della qualità della salute dei cittadini, adottando come unità di analisi 25 Paesi dell’Unione Europea tra il 1995 e il 2013. Inoltre, discutiamo l’endogeneità del modello dovuta a un possibile errore di misurazione della decentralizzazione del settore sanitario, quando è approssimato dalla sola decentralizzazione fiscale. I risultati suggeriscono che gli effetti positivi della decentralizzazione fiscale sulla salute dei cittadini si verificano in contesti istituzionali nei quali le autorità centrali hanno delegato poteri politici o manageriali e hanno reso le autorità locali direttamente responsabili in materia sanitaria. Al contrario, quando i requisiti istituzionali o manageriali sono assenti, la sola decentralizzazione fiscale non è una garanzia di miglioramento della salute dei cittadini. 2. La centralizzazione degli acquisti riduce la spesa pubblica? Evidenze dal Sistema Sanitario italiano L’introduzione delle Centrali Uniche di Committenza all’interno dei sistemi sanitari regionali in Italia durante la prima decade degli anni 2000 ha rappresentato una spinta verso la riduzione dei costi e la limitazione della spesa pubblica nel settore della sanità pubblica. Infatti, le Centrali di Committenza regionali che operano a beneficio delle ASL sono state introdotte per centralizzare gli acquisti di beni e servizi, con l'obiettivo di ridurre i prezzi e favorire la riduzione dei costi, soprattutto sfruttando le economie di scala e il maggiore potere contrattuale. In questo lavoro, esaminiamo questa ipotesi adottando un modello difference-in-difference per testare la relazione causale dell'introduzione di Centrali di Committenza regionali che operano all’interno dei sistemi di sanitari. I nostri risultati mostrano che la spesa totale pro capite si è ridotta di un intervallo tra il 3 e il 4%, in base alle specifiche del modello, nei contesti in cui le ASL si approvvigionano attraverso una Centrale di Committenza regionale. In particolare, questa riduzione è principalmente guidata dai servizi sanitari, mentre l'impatto sulle spese per l’acquisto di beni e di altri servizi non sanitari non è significativo. Inoltre, la riduzione della spesa ottenuta è ottenuta senza un significativo ridimensionamento dei servizi locali ai cittadini. 3. L’impatto del Budget Act 1974 sulla Spesa e sul Debito degli Stati Uniti d’America: un’analisi con controllo sintetico Il Budget Act 1974 segnò un punto di svolta nella storia fiscale degli Stati Uniti. Con questa legge, il Congresso ha fortemente affermato il proprio potere in materia di bilancio, diventando più indipendente dal Presidente nel suo sviluppo e fissando i livelli totali della spesa federale. I legislatori del tempo credevano che lo status quo secondo il quale il Congresso approvava il budget in modo frammentario limitasse la loro autorità di bilancio e avesse causato un aumento del deficit e della spesa. In questo lavoro, mostriamo in che modo la soluzione del Congresso – il Congressional Budget and Impoundment Control Act del 1974 (o più semplicemente il Budget Act) – sia riuscito a frenare la spesa e il debito. Più specificatamente, adottiamo un modello di controllo sintetico per interrogarci su cosa sarebbe successo senza l’introduzione del Budget Act 1974 e otteniamo che, dopo l’introduzione della legge, il rapporto tra debito pubblico e PIL e tra spesa pubblica e PIL sono entrambi aumentati, ma meno di quanto sarebbe accaduto senza la legge.

1. Re-assessing health care decentralization and its impact on infant mortality: evidence from the EU countries In this work, we propose to test the effects of health-care sector decentralization on infant mortality, a proxy for the quality of citizens’ health, adopting as unit of analysis 25 EU countries between 1995 and 2013. Moreover, we discuss and address the endogeneity of the model due to possible mismeasurement of the decentralization of the health-care sector, when proxied by the sole fiscal decentralization. Our results suggest that the positive effects of fiscal decentralization on the citizen’s health occur in institutional contexts in which central authorities have delegated political or managerial powers and made local authorities directly accountable in health matters. On the other hand, when the institutional or managerial requirements are absent the sole fiscal decentralization is not a guarantee of improvement for citizens’ health. 2. Does purchase centralization reduce public expenditure? Evidence from the Italian health-care system The introduction of Central Purchasing Bodies within the regional health care systems in Italy during the first decade of 2000s constituted a call for cost reduction and public expenditure restraint in the public health sector. Indeed, regional CPBs operating for local hospitals were introduced to centralize purchases of goods and services, with the aim of reducing prices and facilitate cost reductions, mainly leveraging on economies of scale and larger bargaining power. In this work, we examine this hypothesis adopting a difference-in-difference model to test the causal relationship of the introduction of regional CPBs operating in the health-care systems. Our findings show that per capita total expenditure is reduced to a range of 3-4%, according to the specification of the model, where local hospitals are supplied through a regional CPB. Specifically, this reduction is mainly driven by a subset of supplies, that is health services, while the impact on goods and other non-health services expenditure is not significant. Moreover, the obtained expenditure reduction is achieved without a significant downsizing of local services to citizens. 3. The Impact of 1974 Budget Act on U.S. Spending and Debt: a synthetic control approach The 1974 Budget Act marked a turning point in U.S. fiscal history. With the Act, Congress decisively asserted its budgetary power, becoming more independent from the President in developing the budget and setting overall levels of federal expenditures. Lawmakers at the time believed that the status quo, wherein Congress approved the budget in a piecemeal fashion, limited their budgetary authority and had caused deficits and spending to increase. In this work, we set out to discover how Congress’s solution – the 1974 Congressional Budget and Impoundment Control Act (or, 1974 Budget Act) – ultimately fared at restraining spending and debt. More specifically we use a synthetic control model to ask what would have happened without the 1974 Budget Act and finds that after the introduction of the Act, public debt-to-GDP and public expenditures-to-GDP both increased, but less than what would have happened without the Act.