Acidosi metabolica e terapia antidiabetica orale: a proposito di due casi.

La malattia diabetica è gravata da alto tasso di complicanza d’organo e da mortalità connessa a patologie cardiovascolari e degenerative multiorganiche. Le complicanze metaboliche sono altresì tipiche in corso di grave malattia diabetica non compensata. La terapia antidiabetica orale, talvolta, si avvale della metformina, un antidiabetico orale, appartenente alla classe delle biguanidi, comunemente usato nel trattamento del diabete mellito tipo 2. La letteratura riporta numerosi effetti collaterali della metformina e tra questi disturbi gastrointestinali quali diarrea, anoressia, vomito, anemia emolitica, epatite acuta e acidosi lattica. Vengono segnalati due casi mortali di acidosi metabolica da metformina giunti alla nostra osservazione autoptica per ipotesi di responsabilità professionale; i due casi si caratterizzano per le particolari modalità di insorgenza ed offrono lo spunto per una riflessione medico – legale per un corretto approccio autoptico ed isto – patologico nonché valutativo anche in ordine agli eventuali profili di responsabilità medica. L’acidosi lattica è un raro ma grave effetto collaterale della metformina con una incidenza stimata di 0,03 casi per 1000 pazienti per anno. In uno studio condotto dall’American Association of Poison Control Centres del 2004 l’incidenza di casi fatali di acidosi lattica da metformina è pari allo 0.2%. La metformina genera una acidosi metabolica severa con gap anionico e osmolare elevato. La acidosi lattica da metformina (MALA) è definita come una acidosi metabolica (pH < 7.35) in associazione con livelli ematici di lattato > 5,0 mmol/L. La presentazione clinica dell’acidosi lattica da metformina è aspecifica e può includere nausea, vomito, anoressia, dolore epigastrico, diarrea, sonnolenza, letargia, iperpnea e sete; leucocitosi, ipotensione, ipotermia, insufficienza respiratoria e riduzione delle resistenze periferiche possono complicarne il quadro. Sono state anche riportate aritmie cardiache quali fibrillazione ventricolare, asistolia, bradicardia ed extrasistoli ventricolari multifocali. Questi effetti sono da ascriversi alla severa acidosi. La presenza di ipoglicemia non sempre è segnalata. La presenza di insufficienza renale è una condizione predisponente all’acidosi lattica da metformina in quanto la metformina è escreta quasi esclusivamente dal rene. La rarità di ricorrenza delle complicanze da noi descritta e la necessità di una attenta epicrisi medico-legale, vengono analizzate, ai fini di una corretta interpretazione valutativa, in merito a presunti comportamenti dei sanitari causalmente connessi all’exitus dei pazienti.