ASCESSI TUBERCOLARI INTRACRANICI MULTIPLI IN SOGGETTO IMMUNOCOMPETENTE. DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO

Premessa. Gli ascessi tubercolari (ATB) rappresentano una rara forma di TB cerebrale, mal distinguibili da tubercolomi caseosi, ascessi da piogeni, neoplasie. Obiettivo. Descriviamo un caso di ATB in paziente non immunocompromesso. Risultati. Un uomo di 52 anni, con riferita anamnesi di contatto TB attiva nell’infanzia, viene ricoverato in Neurologia per impaccio motorio (brutto), aprassia (abbigliamento) e parestesie. Circa 1 mese prima era insorta broncopolmonite febbrile trattata con amoxicillina/clavulanato. La TC ed RMN evidenziano lesioni cerebrali occipitali, parietali e temporali di aspetto multiloculare con ring-enhancement ed edema circostante, associate ad area di addensamento polmonare, per cui viene trattato empiricamente con Ceftriaxone, Metronidazolo oltre ad antiedemigeno e cortisosteroidi con beneficio. Dopo rachicentesi si estrae liquor limpido negativo per cellule, germi comuni e BK (esame diretto e PCR). Anche il broncolavaggio (BAL) risulta negativo e le biopsie trans-bronchiali mostrano processo flogistico suppurativo. Una biopsia cerebrale stereotassica, dà esito negativo all’esame microbiologico del materiale prelevato; il reperto istolopatologico non è dirimente tra processo flogistico o neoplastico. Alla terapia antibiotica precedente si aggiunge Linezolid e Voriconazolo che vengono poi proseguiti a domicilio per alcune settimane. Per peggioramento del quadro clinico neurologico il paziente viene ricoverato in Malattie Infettive a 2 mesi dall’esordio della sintomatologia. Si interrompe la terapia antibiotica. Gli esami di laboratorio sononella norma, la PCR è negativa, mentre il quantiFERON è positivo per infezione tubercolare latente. La RMN mostra aumento dell'edema perilesionale e lieve riduzione di di alcune lesioni focali cerebrali; la TC torace, riduzione dell’area di consolidamento. Un ulteriore BAL è positivo per E. coli, K. Oxytoca, S. parasanguinis. Si effettua craniotomia con asportazione di lesione parietale solida destra, la cui analisi microbiologica intraoperatoria risulta negativa per germi comuni e micobatteri; il successivo esame istologico rivela flogosi granulomatosa con necrosi centrale e cellule giganti multinucleate, con presenza di bacilli Ziehl Nielsen positivi. Viene quindi iniziata terapia antitubercolare standard a 3 mesi dall’esordio, che il paziente prosegue tuttora con notevole miglioramento clinico e radiologico. Tutti gli esami colturali per micobatteri eseguiti sono risultati negativi. Conclusioni. La diagnosi di ATB è resa difficoltosa dalla non specificità del quadro radiologico e scara sensibilità degli esami su liquor, inclusa PCR per BK, per cui è opportuno effettuare, quando possibile, un esame invasivo delle lesioni. Nel nostro caso è stata necessaria una seconda biopsia, non stereotassica, per ottenere una diagnosi definitiva. Di dubbia interpretazione il concomitante quadro polmonare. L’inappropriato uso di farmaci ad azione ATB (Linezolid) nonché la contemporanea terapia antiedemigena possono essere elementi confondenti.