Il legamento crociato anteriore (LCA) esercita un ruolo determinante per la stabili- tà del ginocchio, in quanto si oppone al moto combinato di traslazione anteriore e ro- tazione interna della tibia rispetto al femore. Sollecitazioni abnormi, tuttavia, in par- ticolare momenti torcenti di intensità tale da causare una sublussazione tibiale antero- interna, possono provocarne la rottura o una deformazione plastica, come di frequente accade negli sportivi, e una conseguente insufficienza funzionale1. Le lesioni del LCA possono interessare uno o entrambi i fasci costitutivi (antero- mediale e postero-laterale) e, in base alle caratteristiche individuali e al grado di attivi- tà, compromettere la funzionalità del legamento e la stabilità del ginocchio, suggeren- do strategie di trattamento diverse. Se infatti in alcuni casi è possibile ottenere un buon recupero funzionale con appropriati programmi di riabilitazione, una lesione che pro- vochi un’insufficienza biomeccanica del LCA rende spesso necessaria la ricostruzione chirurgica. La stima della prevalenza della lesione non è semplice, in quanto non tutte le lesioni sono sintomatiche e vengono, pertanto, diagnosticate; uno studio condotto su un ampio campione di studenti di college negli Stati Uniti stima in oltre il 3% la possibilità di su- bire una rottura del LCA in un arco temporale di 4 anni di attività sportiva, con un ri- schio più elevato nel sesso femminile2. Più precisa invece è la misura del numero di in- terventi di ricostruzione: 21.621 in Italia nel 2005, quasi il 10% in più rispetto al 2000 (Ministero della Salute, SDO). Per il trattamento di lesioni primarie isolate del LCA la ricostruzione chirurgica pre- vede il trapianto autologo di tendini (quasi sempre il rotuleo o gli ischiocrurali) o il tra- pianto omologo da cadavere, mentre la sostituzione con materiale sintetico, una meto- dica abbandonata in passato a causa dell’elevato tasso di fallimenti, è stata recentemen- te riproposta. Il ricorso all’una o all’altra delle diverse tipologie di trapianto risponde a motivazio- ni cliniche e biomeccaniche, nonché alla tradizione e all’esperienza dei chirurghi e va- ria in differenti contesti geografici, come dimostrato in alcuni sondaggi tra gli addetti ai lavori. Un’indagine condotta nel 2003 tra i membri dell’American Academy of Or- thopaedic Surgeons, evidenziava come il 79% dei chirurghi preferisse il tendine rotu- leo, il 12% gli ischiocrurali, l’8% il trapianto da cadavere e un restante 1% altro (vero- similmente il tendine quadricipitale)3. Nel 2004 un articolo di analoga fattura riferiva l’esperienza britannica: 58% di pre- ferenza per il tendine rotuleo, 33% per gli ischiocrurali, altro per il restante 9%4. Non sono reperibili tramite i database biomedici studi analoghi a quelli internazio- nali sopracitati in grado di definire la realtà italiana. Per mezzo di una ricerca sul web con Google è stato identificato un sondaggio eseguito nel contesto del 16° Congres- so Annuale della Società Italiana di Artroscopia (Zaccherotti, Genova 2003): di fron- te alla simulazione di uno scenario clinico (giovane sportivo con lesione accertata del LCA) venivano posti una serie di quesiti sulle strategie di trattamento che sottolinea- vano una discreta variabilità di comportamenti, a cominciare dall’indicazione all’inter- vento. Con riferimento al quesito oggetto della nostra ricerca, quelli dal tendine rotu- leo (48%) e dagli ischiocrurali (44%) risultavano i trapianti maggiormente utilizzati, l’8% ricorreva a trapianti alternativi (tendine quadricipitale) e nessuno degli intervistati faceva riferimento all’uso di legamenti artificiali o da cadavere. Va sottolineato tuttavia che i tre sondaggi appaiono tutti piuttosto datati, specialmente se si considera la rapida evoluzione delle metodologie in questo campo della chirurgia ortopedica, e potrebbero quindi non riflettere i comportamenti attuali. Rimane comunque il dato di una eleva- ta variabilità nella pratica clinica, che rende quanto mai opportuna una revisione criti- ca della letteratura sull’argomento. Obiettivo di questo documento pertanto è guidare il chirurgo ortopedico nella scel- ta del trapianto più indicato per la ricostruzione primaria del LCA alla luce di una re- visione sistematica rapida della letteratura, ricercata e attentamente valutata secondo i metodi descritti nel capitolo che segue. Non sono invece oggetto di questa analisi i diversi sistemi di fissazione del trapian- to, né le diverse tecniche di preparazione pre-operatoria e di riabilitazione post-opera- toria.
Scelta del trapianto nella chirurgia primaria del legamento crociato anteriore
ZANOLI, Gustavo Alberto
2009
Abstract
Il legamento crociato anteriore (LCA) esercita un ruolo determinante per la stabili- tà del ginocchio, in quanto si oppone al moto combinato di traslazione anteriore e ro- tazione interna della tibia rispetto al femore. Sollecitazioni abnormi, tuttavia, in par- ticolare momenti torcenti di intensità tale da causare una sublussazione tibiale antero- interna, possono provocarne la rottura o una deformazione plastica, come di frequente accade negli sportivi, e una conseguente insufficienza funzionale1. Le lesioni del LCA possono interessare uno o entrambi i fasci costitutivi (antero- mediale e postero-laterale) e, in base alle caratteristiche individuali e al grado di attivi- tà, compromettere la funzionalità del legamento e la stabilità del ginocchio, suggeren- do strategie di trattamento diverse. Se infatti in alcuni casi è possibile ottenere un buon recupero funzionale con appropriati programmi di riabilitazione, una lesione che pro- vochi un’insufficienza biomeccanica del LCA rende spesso necessaria la ricostruzione chirurgica. La stima della prevalenza della lesione non è semplice, in quanto non tutte le lesioni sono sintomatiche e vengono, pertanto, diagnosticate; uno studio condotto su un ampio campione di studenti di college negli Stati Uniti stima in oltre il 3% la possibilità di su- bire una rottura del LCA in un arco temporale di 4 anni di attività sportiva, con un ri- schio più elevato nel sesso femminile2. Più precisa invece è la misura del numero di in- terventi di ricostruzione: 21.621 in Italia nel 2005, quasi il 10% in più rispetto al 2000 (Ministero della Salute, SDO). Per il trattamento di lesioni primarie isolate del LCA la ricostruzione chirurgica pre- vede il trapianto autologo di tendini (quasi sempre il rotuleo o gli ischiocrurali) o il tra- pianto omologo da cadavere, mentre la sostituzione con materiale sintetico, una meto- dica abbandonata in passato a causa dell’elevato tasso di fallimenti, è stata recentemen- te riproposta. Il ricorso all’una o all’altra delle diverse tipologie di trapianto risponde a motivazio- ni cliniche e biomeccaniche, nonché alla tradizione e all’esperienza dei chirurghi e va- ria in differenti contesti geografici, come dimostrato in alcuni sondaggi tra gli addetti ai lavori. Un’indagine condotta nel 2003 tra i membri dell’American Academy of Or- thopaedic Surgeons, evidenziava come il 79% dei chirurghi preferisse il tendine rotu- leo, il 12% gli ischiocrurali, l’8% il trapianto da cadavere e un restante 1% altro (vero- similmente il tendine quadricipitale)3. Nel 2004 un articolo di analoga fattura riferiva l’esperienza britannica: 58% di pre- ferenza per il tendine rotuleo, 33% per gli ischiocrurali, altro per il restante 9%4. Non sono reperibili tramite i database biomedici studi analoghi a quelli internazio- nali sopracitati in grado di definire la realtà italiana. Per mezzo di una ricerca sul web con Google è stato identificato un sondaggio eseguito nel contesto del 16° Congres- so Annuale della Società Italiana di Artroscopia (Zaccherotti, Genova 2003): di fron- te alla simulazione di uno scenario clinico (giovane sportivo con lesione accertata del LCA) venivano posti una serie di quesiti sulle strategie di trattamento che sottolinea- vano una discreta variabilità di comportamenti, a cominciare dall’indicazione all’inter- vento. Con riferimento al quesito oggetto della nostra ricerca, quelli dal tendine rotu- leo (48%) e dagli ischiocrurali (44%) risultavano i trapianti maggiormente utilizzati, l’8% ricorreva a trapianti alternativi (tendine quadricipitale) e nessuno degli intervistati faceva riferimento all’uso di legamenti artificiali o da cadavere. Va sottolineato tuttavia che i tre sondaggi appaiono tutti piuttosto datati, specialmente se si considera la rapida evoluzione delle metodologie in questo campo della chirurgia ortopedica, e potrebbero quindi non riflettere i comportamenti attuali. Rimane comunque il dato di una eleva- ta variabilità nella pratica clinica, che rende quanto mai opportuna una revisione criti- ca della letteratura sull’argomento. Obiettivo di questo documento pertanto è guidare il chirurgo ortopedico nella scel- ta del trapianto più indicato per la ricostruzione primaria del LCA alla luce di una re- visione sistematica rapida della letteratura, ricercata e attentamente valutata secondo i metodi descritti nel capitolo che segue. Non sono invece oggetto di questa analisi i diversi sistemi di fissazione del trapian- to, né le diverse tecniche di preparazione pre-operatoria e di riabilitazione post-opera- toria.I documenti in SFERA sono protetti da copyright e tutti i diritti sono riservati, salvo diversa indicazione.
