La malattia ossea metastatica. Strategia della diagnostica per immagini

Le metastasi scheletriche rappresentano la maggior parte dei tumori maligni dell'osso. Esse si manifestano soprattutto negli adulti, specie in età avanzata. Nell'uomo, le metastasi più comuni sono quelle del cancro prostatico (60%), nella donna quello della mammella (70%). Altri istotipi primitivi sono: polmone, rene, tiroide, tubo digerente, vescica, cute. La colonna vertebrale e la pelvi sono le sedi più colpite, perché ricche di midollo osseo. L'aspetto radiografico è in prevalenza osteolitico; seguono la forma addensante, quella mista, le forme litiche ad evoluzione mista e quelle eburnee ad evoluzione litica. Il sintomo principale è il dolore; tuttavia molte metastasi sono asintomatiche. Le complicanze più gravi sono le fratture patologiche e le compromissioni nervose. Il trattamento clinico dei pazienti con metastasi scheletriche necessita di modalità di imaging capaci di rilevarne la lesione, descriverne la sede anatomica e facilitarne la biopsia (eco- o TC-guidata) per la tipizzazione istologica. Queste tecniche sono differenziabili tra loro sulla base della propria sensibilità e specificità; tuttavia nessuna di esse ‹ quando impiegata da sola ‹ possiede la capacità di una diagnosi onnicomprensiva. Pertanto è indispensabile la cooperazione multidisciplinare per lo screening, l'impostazione terapeutica ed il follow-up. In altre parole, qual è l'efficacia dei nuovi test diagnostici rispetto a «quelli vecchi»? Di frequente le «nuove» procedure non sostituiscono quelle «vecchie», ma aggravano il lavoro diagnostico ed aumentano i costi di gestione, senza un effettivo miglioramento della «condizione» del paziente. Pertanto, scopo del presente lavoro è la proposta di un «algoritmo» procedurale diagnostico, ragionevole ed efficace, applicabile in maniera differenziata a pazienti oncologici asintomatici e sintomatici per metastasi scheletriche. La scintigrafia ossea total body è l'esame di prima scelta nei pazienti asintomatici, in cui si suppone fondatamente la presenza di metastasi scheletriche. Tuttavia la scintigrafia, anche se molto sensibile, è poco specifica. Di fronte ad una sua risposta negativa, i pazienti dovranno essere «rivalutati»: se la clinica permane negativa, l'iter diagnostico può fermarsi. Al contrario, nei pazienti con scintigrafia positiva o in quelli con sintomi locali e/o dolore l'esame successivo è quello radiologico convenzionale (radiografia e TC): il risultato può essere negativo (per la sensibilità decisamente bassa della radiologia convenzionale), dubbio (in questo caso è necessaria la biopsia ossea) oppure la causa della sintomatologia non è da riferirsi a lesioni replicative (artrosi ed altre malattie degenerative). La TC rappresenta una metodica eccellente per valutare l'estensione della lesione, soprattutto in sedi difficili da studiare con le tecniche tradizionali (colonna vertebrale, bacino). Prima della biopsia ossea s'inserisce la RM, che è oggi l'unica metodica che consenta lo studio diretto del midollo osseo. Essa è stata impiegata soprattutto nello studio dei tumori secondari del rachide. I limiti della RM sono legati alla non specificità del segnale ed al fatto che non tutto lo scheletro può essere studiato.